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6) Behandeln oder nicht behandeln?


6) Eine weitere Entscheidung, die gleich zu Beginn des Programms getroffen werden musste, war die: Sollten wir unsere in den Dörfern dienenden freiwilligen Mitarbeiter – viele mit nur geringer schulischer Vorbildung – ausbilden, die gängigsten Krankheiten zu behandeln? Hier der `Baum der Entscheidungen´, den wir heruntergeklettert sind, um der Antwort an die `Wurzel´ zu kommen. Diese Fragen werden dir helfen, deine Entscheidungen auf Grund eurer Gegebenheiten vor Ort zu treffen.

> Gab es in den Dörfern signifikante medizinische Probleme?
Wir identifizierten die zehn am häufigsten vorkommenden, leicht zu behandelnden Krankheiten, sahen uns die Häufigkeit der Fälle an und fanden heraus, wie viele Patienten mit diesen Krankheiten ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Wir entdeckten eine bedrückende Anzahl unbehandelter Fälle.

> Waren diagnostische und therapeutische Möglichkeiten in vertretbarem Rahmen vorhanden?
Es gab wenige Kliniken oder andere Orte, wo Patienten behandelt werden konnten. Die wenigen Einrichtungen der Regierung waren eher dürftig besetzt, ausgestattet und versorgt. Um behandelt zu werden, mussten die Menschen weite Wege zurücklegen. “Buschdoktoren“ arbeiteten mit betrügerischen Mitteln, stahlen Medikamente, täuschten Kenntnisse vor, die sie nicht hatten und richteten ihre Art „Praxen“ in den Dörfern ein. Medikamentenbehälter wurden mit Flusswasser wieder aufgefüllt und verunreinigte Spritzen und Nadeln wurden immer wieder für Injektionen verwendet. Aspirin wurde als Antibiotika verkauft. Gefährliche Medikamente wurden ohne die nötigen Kenntnisse ihrer Wirkungen und der richtigen Dosierung verabreicht.

> Würden wir unsere Community Health Helfer (CHH) angemessen ausbilden können?
Wir waren der Meinung das hinzubekommen, wenn wir uns auf zehn Krankheiten beschränkten, von denen die meisten keine Medikamente mit einem Gefahrenpotential erforderlich machten. Uns war klar: Wir würden mit der Unterweisung und der Supervision ständig fortfahren und die Arbeit der CHH vor Ort überwachen müssen. Noch bevor wir begannen, entschieden wir uns, diesen Teil des Programms wieder aufzugeben, falls das nicht gut funktionieren sollte.

> Würden wir die Risiken auf ein Minimum begrenzen können?
Uns standen von vorn herein eine ganze Reihe solcher Risiken vor Augen:

> Unsere CHH könnten Medikamente verabreichen, wo sie nicht nötig oder fehl am Platze waren. Würden sie die richtigen Diagnosen stellen? Uns wurde klar, dass während der Ausbildung und der ersten Feldeinsätze eine Betreuung von Man zu Mann nötig sein würde, damit unsere Supervisoren ihnen helfen konnten, das neu erworbene Wissen anzuwenden und die Ergebnisse auszuwerten.

> Sie könnten die falsche Medikamentendosis verabreichen. Vor 30 Jahren konnte Malaria in unserm Gebiet noch mit Chloroquin behandelt werden, wobei eine Dosis für Erwachsene ein kleines Kind umbringen konnte. Um unkorrekte Dosierungen zu vermeiden, haben wir ein System von Einheitspackungen für alle unsere Medikamente eingeführt. Jeder Umschlag vor klar beschriftet mit dem Namen des Medikaments, dem Verfallsdatum der Medizin und für welches Alter es angewendet werden konnte (mit entsprechenden Symbolen für Nichtleser).Da wir in unserer Gegend ein großes Problem mit Korruption, Diebstahl und Betrug hatten, war die erste Sicherheitsmaßnahme die, die richtigen Leute zu rekrutieren sowie eine gute Supervision; aber wir wollten durch ein gutes System die Versuchung so gering wie möglich halten. Alle Medikamentenumschläge wurden versiegelt und in speziell verschließbaren Taschen zu je zehn Stück – auch zur einfacheren Inventur – zusammengefasst. Die Medikamente wurden vom örtlichen Komitee in einer großen verschließbaren hölzernen „Medikamentenkiste“ aufbewahrt. Bevor neue Medikamente abgegeben wurden, wurden die Medizintaschen der CCH kontrolliert auf noch vorhandene Medikamente und die entsprechende Bezahlung für ausgegebene abgerechnet. Für das Geld bekamen sie neue Medikamente.

> Zusatzvergütungen
Wir haben unsere Volontäre nicht bezahlt, aber es zeigte sich bald, dass mit ihrem Dienst Kosten verbunden waren. Mütter brachten beispielsweise ihre an Gastroenteritis erkrankten Kinder zu ihnen; um eine Lösung zum Trinken zur Rehydrierung herzustellen, nahmen sie von ihrem eigenem Salz und Zucker. Andere brauchten unbedingt für sie unerschwingliche Medikamente. CCH konnten weit von Zuhause entfernt unterwegs sein und mussten sich an einem Imbissstand versorgen. Aus diesen Gründen haben wir einen kleinen „Gewinn“ in ihre Medikamentenverkäufe eingebaut. Der war nicht zu groß, um Medikamente zu verkaufen, wenn sie nicht benötigt waren, aber groß genug, um damit einige ihrer Kosten abzudecken.

Aufs Ganze gesehen hat dieses Medikamentensystem gut funktioniert. Es hat unseren CHH in den Dörfern einen größeren Respekt verschafft bei der Behandlung von Malaria, Peptic Ulcer Disease, kleinen Wunden, Verbrennungen, Husten, Würmern und anderen Krankheiten sowie bei der Bereitstellung von Vitaminen. Es mag sein, dass in deiner Gegend ein solches System zur Verteilung von Medikamenten keinen Sinn macht; deswegen benutze dieses Muster zur Entscheidungsfindung.


7. Finanziere dein Programm

Verglichen mit Einrichtungen zum heilenden Dienst kannst du Community Health mit relativ wenig Mitteln betreiben; aber Finanzmittel – richtig eingesetzt – sind wie ein Turbo, der gezündet wird. Du kannst mehr tun und die Arbeit schneller ausweiten. Community Health Unternehmungen bringen relativ hohe Renditen auf kleine Investitionen; aber ein Programm, das sich finanziell völlig selbst trägt, habe ich noch nie gesehen. Es entstehen Kosten für Gehälter und Auslagen der Supervisoren, Transportkosten, Computer, Büroausstattung, Ausbildung und vieles mehr. Woher nimmst du das Geld?

Es gibt eine Anzahl von Quellen, die du anzapfen kannst. Die Kosten der Außenmitarbeiter können durch Einnahmen ihrer eigenen Tätigkeit abgedeckt werden. Das ist eine Art Sachzuwendung für die wenigen Leuten dieser Art in einem Programm. Wir hatten nur zu Beginn ein oder zwei bezahlte Leute vollzeitlich involviert.

Du kannst einige Mittel durch Aktivitäten im Rahmen des Programms generieren. Unser Programm für den Verkauf von Medikamenten umfasste für jeden Komitee die Möglichkeiten, eigene Projekte zu verwirklichen, wobei das Zentralbüro diese Aktivitäten finanziell unterstützte. Es handelte sich dabei um keine riesigen Beträge, aber sie waren insofern bedeutsam, als sie den Geldgebern von außen zeigten, dass wir unseren Teil zur Finanzierung unserer Arbeit beitrugen. Einige Dienste stellte das Krankenhaus kostenlos zur Verfügung, - eine weitere indirekte materielle Zuwendung.

Was wir durch den Verkauf der Medikamente nicht einnahmen, steuerten wir von Geldern der Hilfsorganisatoren bei, um so die Kosten für unsere Außendienste zu decken: Verbreitung der christlichen Botschaft, den Kauf von Bibeln bzw. Bibelteilen, von Traktaten und anderem Material sowie die Kosten für die geistliche Weiterbildung der CHH. Im Blick auf die säkularen Geldgeber waren wir bemüht, ihre Zuwendungen nicht zur „Proselytenmacherei“ zu verwenden.

Die weitaus meisten Geldmittel kamen als direkte Zuwendungen für Projekte von Regierungen oder halbstaatlichen Organisationen. Meine Philosophie war stets, Geld, was für den Bau des Reiches Gottes gegeben wurde, nicht für Dinge zu verwenden, die die säkularen Organisationen auch bezahlen würden, solange damit nicht irgendwelche Auflagen verbunden waren, die unsere Ziele beeinträchtigt hätten. Zu Beginn erhielten wir Geld von USAID für zwei Dreijahres Zyklen. Als die USA damit drohte, wegen politischer Spannungen mit Kenia Gelder zurückzuhalten, nahmen wir Kontakt mit der Evangelischen Zentralstelle für Entwicklungshilfe (EZE, jetzt EED) auf, einer großen deutschen Organisation, die staatliche Mittel verwaltet; die hatten uns früher bereits bei anderen Projekten geholfen. Die erwarteten von uns, dass wir ihnen gegenüber Rechenschaft ablegten über die Ziele, die wir uns gesteckt hatten, - das wirkte auf uns wie ein zusätzlicher Bonus über die uns bewilligten Mittel hinaus.

8. Du willst nicht selbst der Besitzer sein.
Es ist besser, du hast einen Freund, der einen LKW besitzt, als selbst einen zu haben. Wenn er dir gehört, hast du alle die Probleme, die man als Eigentümer damit hat. Aber die meisten Menschen brauchen nur gelegentlich einen LKW für schwere Transporte. Es ist viel einfacher, den LKW wieder zu betanken und zurückzugeben.

Das trifft so auch zu für Community Health Arbeit. Dein Ziel ist ein durch und durch einheimisches Programm. Es braucht Zeit, ein auf die Dörfer ausgerichtetes Programm ein ganz und gar nationales werden zu lassen. Dieser Prozess sollte jedoch mit dem ersten Tag beginnen. Es macht für jemanden, der von außen kommt, viel Mühe, die Probleme eines Gemeinwesens zu verstehen; aber die musst den Gesundheitskomitees vor Ort bei ihrer Arbeit auch genügend Freiraum gewähren, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen – und sogar ihre eigenen Fehler machen zu können. Deine zentrale Rolle sollte die eines Impulsgebers bei den gemeinsamen Anstrengungen sein, so dass die die direkt Beteiligten, die Vertreter der Regierung und alle anderen das Programm als ihr Programm ansehen. Wie bekommt man das hin?

Zuerst: Sende die richtige Botschaft aus, und das nicht nur einmal. Wir haben den örtlichen Komitees gesagt, dass das Programm ihnen gehört und sie die Entscheidungen zu treffen haben. Dem gingen viele Diskussionen betreffs der richtigen Strategie voraus. Sollte es das Programm einer christlichen Kirche sein? Wir entschieden uns dagegen, weil es unsere Zielgruppe auf die Mitglieder der eigenen Denomination begrenzt hätte. Sollten wir die Verantwortung auf Komitee-Mitglieder und Gesundheitshelfer begrenzen, die Christen sind? Die Frage war schwerer zu entscheiden. Wenn wir das taten, hätten wir immer noch das Recht, bei den Entscheidungen vor Ort ein Veto einzulegen. Nach viel Gebet und Diskussionen begrenzten wir es nicht auf bekennende Christen. Es brauchte viel Mühe, bis die örtlichen Komitees dem zustimmten. Wir hatten einige Auszubildende im Programm, die den Sohn Gottes nicht als ihren Retter kannten, doch sie kamen während der Ausbildung durch Gebet und Zeugnis zum Glauben.
Es ist nicht leicht, die Kontrolle aus der Hand zu geben. Aber es macht sich auf vielfache Weise bezahlt.

Wenn du eine Arbeit mit Ehrenamtlichen beginnst, werden über kurz oder lang einige um Bezahlung bitten, besonders dann, wenn deine Arbeit mit einem Krankenhaus verbunden ist und Gelder von Hilfsorganisationen kommen. Das Problem ist nicht schwer zu handhaben, wenn du dem lokalen Komitee wirklich die Verantwortung übergeben hast. Du sagst dem Mitarbeiter einfach, er möge sich doch an das zuständige Komitee wenden, denn sie trügen die Verantwortung.

Die Politik spielt in jedem Land und jedem Gemeinwesen eine Rolle. Als jemand aus einem anderen Land wirst du die politischen Gegebenheiten vor Ort nie ganz verstehen lernen und du wirst vor allem nicht hineingezogen werden wollen. Es ist viel besser, wenn sich die örtlichen Komitees um so etwas kümmern.

Wirkliches Einheimischmachen ist wie Kindererziehung. Um sie zu lehren, Verantwortung zu übernehmen, wirst du ihnen nach und nach immer mehr Freiheit einräumen, Dinge verantwortlich zu erledigen. Das gleiche gilt im Blick auf das finanzielle Unabhängigwerden der Komitees von zentraler Unterstützung. Während sie selbst lernen zu motivieren, auszubilden, auszustatten, zu beaufsichtigen und Rechenschaft zu geben, kannst du dich aus dem Tagesgeschäft immer weiter zurückziehen und immer weniger Mittel des zentralen Büros müssen bereitgestellt stellen. Tu das behutsam aber mit Methode, abhängig von der Art und Weise, wie es läuft und nicht nach irgendwelchen Zeitvorgaben. Löst das örtliche Komitee selbst Probleme, zeigt es Initiative und geht es gut mit den Mitarbeitern um? Während sie sich so beweisen, trittst du immer mehr zurück und wirst der Ermutiger, der sie berät, wenn sie darum bitten. Zur gleichen Zeit lobst du sie für das, was sie erreicht haben und zollst ihnen öffentlich Anerkennung für ihren Erfolg.


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Dr. David Stevens ist Vorstandsvorsitzender der Christian Medical and Dentist Associations (CMDA) in den USA. Zu der größten Nichtregierungsorganisationen für Ärztinnen und Ärzte in den USA zählen sich über 16.000 Mitglieder, deren Sprecher Dr. Stevens ist. Dr. Stevens war vor seinem Dienst bei CMDA Medizinischer Direktor von Samaritan´s Purse. Er leitete als Arzt medizinische Einsätze in Somalia und im Süd-Sudan. Von 1981 -1981 leitete er das Tenwek-Hospital in Bomet / Kenya.
Entnommen mit freundlicher Genehmigung des Autors:
CMM's e-Pistle February 2012